Seguros Médicos

¿Qué son los seguros médicos?

Los seguros médicos, planes de salud, aseguranzas médica y pólizas de sanidad son acuerdos que nos permiten obtener beneficios y cuidados médicos a cambio del pago de un monto de dinero determinado.

Estos servicios son comercializados por una compañía que establece relaciones comerciales con redes de proveedores de salud como hospitales, clínicas y doctores.  

El contrato pacta asuntos de salud trascendentales como:

¿Qué prima pagara el cliente por su plan? ¿A cuánto ascienden el deducible, los copagos y gastos de bolsillo del cliente? ¿Cómo quedarán repartidos los por cientos de pago entre aseguradora y cliente? ¿Qué servicios médicos y medicamentos recetados comprende la cobertura?

 

¿Por qué debo tener un seguro médico en Estados Unidos?

A todos puede afectarnos una enfermedad y todos podemos experimentar una situación catastrófica. Por ello, constantemente vivimos con la posibilidad de recibir atención médica de urgencia.

O de necesitar cuidados frecuentes y sistemáticos porque la salud nunca es un asunto concluido, ni de única vez.

Contar con un seguro médico nos garantiza un respaldo cuando necesitamos atención médica. También, protege de caer en gastos elevados y sorpresivos que pueden desestabilizar nuestra economía.

Adquirir y mantener un seguro de salud puede resultar barato, e incluso gratis. 

En el mercado abundan las ofertas. Tanto, que quizá nos sintamos sobresaturados de información e incapaces de elegir. Un problema fácil de resolver con una asesoría de Majusa Insurance.


Con Majusa Insurance, siempre irás a casa con una cobertura de salud que te ampare ante cualquier imprevisto o enfermedad.

Permítenos acompañarte. Elegiremos juntos un opción que satisfaga tus necesidades médicas.

Seguros médicos

Mercado de salud en Estados Unidos

El Mercado de Seguros Médicos brinda acceso a los distintos planes de salud ofrecidos por las compañías de seguros. Este servicio ayuda a encontrar el plan más acorde al presupuesto de los solicitantes. Y les ayuda también a inscribirse en dicho plan.

El Mercado permite buscar y comparar pólizas para garantizar coberturas médica, dental y visual. También para acceder a descuentos en medicamentos y servicios hospitalarios, entre otras prestaciones.

El Mercado está disponible en todos los Estados Unidos. Si bien algunos lo administran de manera autónoma, en otros está bajo la administración del gobierno federal.

Los seguros médicos pueden tener alcance nacional, estadual o por condados.

Todos ofrecen beneficios generales (indispensables y obligatorios). Algunos también brindan beneficios específicos, que pueden variar según el estado. Además, los planes pueden presentar pequeñas diferencias incluso dentro de un mismo estado.

Beneficios esenciales de los seguros médicos del mercado

Todos los planes de seguro del Mercado de Salud incluyen 10 servicios o beneficios esenciales. En virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (ACA).

  1. Servicios de emergencia
  2. Servicios para pacientes ambulatorios
  3. Hospitalización
  4. Cuidados pre y post natales
  5. Servicios para la salud mental y el abuso de sustancias
  6. Medicamentos recetados  
  7. Servicios y dispositivos para ayudar a la recuperación en caso de lesión, y/o de una incapacidad o enfermedad crónica
  8. Servicios de laboratorio
  9. Servicios preventivos, como consejería, exámenes, vacunas y cuidado para enfermedades crónicas
  10. Servicios pediátricos globales, incluidos cuidados dentales y de la vista
tipos de seguros médicos

Tipos de Seguros Médicos

Con subsidios: son los mismos planes médicos ofrecidos por las compañías aseguradoras con una reducción de costos gracias a los créditos del programa de salud Obamacare.

  • Seguro HMO

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés). Con frecuencia ofertan atención integrada y preventiva, enfocada en el bienestar.

Por lo general, cubren la atención médica solo dentro de una red de instituciones, salvo en casos de emergencia. Por ello, una HMO puede exigir que una persona resida o trabaje en su área de acción para garantizarle cobertura.

Al optar por un HMO la persona debe elegir un médico de atención primaria (PCP, de Primary Care Physician),inscrito en la red de la organización. Solo este PCP realizará sus chequeos de rutina y le remitirá a un especialista en caso de necesidad.

Los seguros HMO figuran entre los planes de salud más baratos. Tienen deducibles y primas económicas, y copagos fijos. Resultan ideales para las personas sin problemas significativos de salud y con un presupuesto ajustado.

  • Seguro EPO

Plan de organizaciones de proveedores exclusivos (EPO, en inglés). Solo ofrece cobertura si la persona consulta a profesionales y hospitales incluidos en la red predeterminada por el plan. De esta regla solo se exceptúan los casos de emergencia. 

En este caso la persona no precisa la indicación de un PCP para consultar a un especialista.

Los planes del Mercado o  de Obamacare suelen ser los más baratos. Son seguros de salud con crédito fiscal del gobierno y están ajustados a la Ley de Cuidado de la Salud, Obamacare o plan de salud de Obama.

Los planes de Obamacare deben ser comprados dentro de un periodo especial de inscripción que generalmente es de 45 días y que puede darse cada año entre el 1 de noviembre y el 15 de diciembre.

Sin subsidios: son los seguros médicos ofrecidos por las compañías aseguradoras que no cuentan con créditos del gobierno federal para reducir las primas. A pesar de que estos seguros privados de salud adolezcan de reducción de costos cuentan con los beneficios esenciales de salud por funcionar dentro de las leyes del mercado.

Este tipo de seguros es conocido por sus planes PPO Organización de Proveedores Preferidos (PPO, en inglés). Contrata proveedores de servicios médicos para conformar un menú de oferta o red de participantes.

El plan garantiza el acceso a proveedores externos a su red sin necesidad de la remisión de un PCP. Esta constituye su ventaja fundamental.

La persona paga menores copagos y coseguros si opta por los servicios de proveedores incluidos en dicha red. Pero puede disfrutar los servicios de proveedores no incluidos en esta, si paga un costo adicional.

Los planes PPO tienen costos bastante altos. Sus primas son superiores a las del resto de los seguros.  

 

VariablesPlanes HMOPlanes EPOPlanes PPO
PrimasBajasBajasAltas
DeduciblesAltosAltosAltos
Remisión de un PCP para especialistaNoNo
Formulario de reclamoNoNoPara proveedores externos a su red
Atención fuera de la redNoNoNo
Nivel de ofertaAltoAltoBajo

Diferencias entre los seguros médicos con y sin subsidios

 

La mayoría de los planes de seguros médicos reciben subsidios del gobierno, de manera directa o indirecta. En el primer caso, por aceptar a personas de bajos ingresos, el gobierno transfiere los fondos a las aseguradoras. En el segundo, el gobierno otorga créditos a los beneficiarios para posibilitarles el pago de las primas (a las aseguradoras).

 

Además, generalmente los planes médicos con subsidios gubernamentales son comercializados por el Mercado de Seguros y administrados por compañías públicas o privadas. En tanto, los seguros sin subsidios pertenecen al sector privado.

 

La ACA (Obamacare) estipula las reglas y los beneficios básicos a cumplir por los seguros médicos subsidiados. Pero los seguros privados sin subsidios no están obligados a cumplir con todas esas regulaciones, aunque sí deben respetar lo referente a los efectos de las enfermedades preexistentes.

Planes de seguros médicos del gobierno

planes de seguros medicos del gobierno

Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés). Mecanismo de ayuda diseñado para familias que no reciben seguro de salud de su trabajo, ni pueden costearlo por sí.

 

 

Para aplicar, la familia del menor debe contar con ingresos demasiado bajos como para pagar un seguro privado. Y, al mismo tiempo, sus ingresos deben ser demasiado altos como para ser elegible para Medicaid.

 

 

En muchos casos, si la persona aplica para Medicaid sus hijos también calificarán para CHIP  o para el propio Medicaid.

Siglas en inglés de Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria. Esta legislación permite conservar, por un tiempo limitado, los seguros médicos grupales percibidos por una persona mientras estaba empleada.

 

 

Para tener derecho a COBRA la persona debe:

 

 

  • Ser un beneficiario calificado para este programa.
  • Perder voluntaria o involuntariamente el trabajo (evento calificado)
  • Poseer cobertura de COBRA en el plan grupal ofrecido por el empleador.

 

 

De darse las circunstancias, la persona puede elegir si acepta o no esta cobertura. Por derecho, cuenta con un mínimo de 60 días para decidirlo. 

Programa de seguro de salud destinado a personas de bajos ingresos, ya sean adultas o menores de edad.

 

 

Corre de conjunto entre el gobierno federal y las respectivas autoridades estatales. Los beneficios difieren según el estado, pero en todos los estados Medicaid brinda cobertura completa. Lo mismo gratis que a bajo costo, según el caso.

 

 

Para los adultos los requisitos de elegibilidad los establece cada estado. Algunos gobiernos estatales estipulan que Medicaid cubra a todas los adultos que perciban menos de un determinado rango de ingresos.

 

 

Pero, resulta imprescindible ser ciudadano estadounidense o residente permanente, con la tarjeta verde “green card”.

Seguro de salud básico para personas mayores de 65 años y/o que viven en situación de discapacidad física y/o mental.  Incluye cuatro partes:

 

 

La Parte A asume el pago de servicios de hospitalización, o de estadía en un centro de enfermería especializado. Además, de algunos servicios sanitarios recibidos en un hospicio, o en la residencia particular de la persona.

 

 

La Parte B atiende el pago de servicios de médicos, procederes ambulatorios de hospital y otras prestaciones sanitarias. Siempre que no estén cubiertos por el seguro de hospital (Parte A).

 

 

La Parte C comprende organizaciones proveedoras de servicios de salud. Asimismo, posibilita a beneficiarios de las partes A y B la elección de recibir todos los cuidados de salud mediante una de ellas.

 

 

La Parte D ayuda con el pago de medicamentos recetados por el personal calificado, como parte del tratamiento.

 

 

En 2010 el gobierno aprobó la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (ACA). Popularmente conocida como Obamacare. Persigue que toda persona con estatus legal en Estados Unidos acceda a beneficios básicos para el cuidado de su salud. Y para ello, sostiene mecanismos de subsidio que reducen costos a quienes no pueden cubrir sus gastos médicos.

 

 

Los Obamacare constituyen un escalón intermedio: diseñados para personas con ingresos altos para aplicar a Medicaid y bajos para adquirir un seguro privado de salud

 

 

Los seguros de salud individuales de Obamacare están considerados como de gran calidad. Ofrecen excelente cobertura, con un mínimo de 10 beneficios básicos de atención médica y cuidado sanitario.

 

 

Estos planes tienen otra ventaja fundamental. Ninguna solicitud podrá ser rechazada a causa de embarazo o de enfermedad preexistente, dígase diabetes o problemas cardíacos. Con independencia de su estado de salud, cualquier persona puede aplicar a un seguro Obamacare. Siempre y cuando cumpla los requisitos estipulados en la ACA.

 

 

Los planes Obamacare también reciben el nombre de Planes del Mercado, porque comúnmente las personas utilizan dicha plataforma para adquirirlos.

Compañías que cotizan dentro del mercado de seguros de salud con Majusa

  • Ambetter: comercializa sus planes en los Mercados de Seguros de Salud de Florida y Texas. Ambetter oferta seguro de salud con precios asequibles. Asimismo, ofrece planes para atención dental y de la vista a bajo costos. Estos últimos pueden anexarse al seguro médico, para garantizar un cuidado sanitario integral.
  • Oscar Health: La aseguradora de salud Oscar Health fue fundada en 2012. Presente en 19 estados y exhibe 560.000 afiliados a sus productos. Entre las más conocidas y estimadas en Florida, en especial en Miami.
  • Friday Health Texas: fundada en 2015 por dos veteranos en el campo de la salud. Su meta, facilitar el acceso a los servicios médicos, con garantía de calidad. Friday compite entre las compañías de seguros en Texas con el mayor respaldo.
  • Florida Blue: presente en todos los condados (a diferencia de otras). Oferta servicios de calidad en clínicas propias localizadas en toda la Florida.
  • Bright Health: Bright HealthCare es una empresa de 5 años que vende productos de seguros en 14 estados. Ofrece planes para individuos, pequeñas empresas y Medicare Advantage.
  • Molina: Medicaid Molina Healthcare tiene contratos con los gobiernos estatales y funciona como un plan de salud que brinda una amplia gama de servicios de atención médica de calidad a familias e individuos que califican para programas patrocinados por el gobierno.
Seguros médicos

¿Cómo inscribirse en un seguro de salud?

Contacta con Majusa Insurance.  Localizaremos la información sobre los seguros médicos disponibles en tu zona de residencia. Además, sobre los requisitos de elegibilidad y pasos de inscripción.

Tendrás compañía permanente en la búsqueda y valoración de las opciones disponibles más beneficiosas. Economizaremos y realizaremos la inscripción con éxito.

Requisitos para calificar en seguros médicos del mercado de salud

Los solicitantes deben cumplir ciertos requisitos para aplicar a los planes incluidos en el Mercado de Seguros:

  • Residir en Estados Unidos.
  • Acreditar estatus legal en el país, ya sea por ser: ciudadano estadounidense por nacimiento o naturalización o residente permanente.
  • No cumplir sentencia en prisión.
  • No contar con seguro médico de su empleador.
  • De estar casado(a), presentar la declaración de impuestos en conjunto con su cónyuge.

Quienes opten por un seguro médico gratis, o económico, también deben cumplir con los niveles de ingresos estipulados en la tabla de Obamacare, para acceder al crédito fiscal.

Documentos a presentar para aplicar a un seguro en Estados Unidos dentro del mercado

Para aplicar al Mercado de Seguros los interesados  deben presentar:

 

  • Declaraciones de impuestos (taxes) del año anterior
  • Número de seguro social de todos quienes estén declarados en los impuestos
  • Documentos legales de inmigración (green card, permiso de trabajo, etc.)
  • Nombre, teléfono y dirección del empleador de cada persona

De forma excepcional, el Mercado de Seguros puede solicitar otros documentos. En cualquier caso, toda la información requerida tiene el objetivo de verificar si el(los) solicitante(s) califican para el proceso. Para adquirir un seguro médico (incluso uno gratis), y/o ayuda para cubrir las primas. 

¿Cómo solicito una aseguranza médica dentro del Mercado de Seguros de Salud?

Las solicitudes solo proceden durante un periodo determinado del año, conocido como Periodo de Inscripción Abierta. En ese lapso, los solicitantes pueden aplicar al plan escogido mediante:

  • Internet
  • teléfono
  • con una solicitud en papel 
  • con la ayuda de un asistente capacitado de su comunidad

Período de Inscripción y Período Especial de Inscripción

El Período de Inscripción Abierta comprende desde el 1º de noviembre hasta el 15 de diciembre. Este es el tiempo establecido para comprar planes de salud y acceder a los créditos fiscales diseñados con este fin. También es la oportunidad  para cambiar de plan, si resulta conveniente o necesario.

Fuera de ese lapso, solo hay posibilidad para comprar un seguro médico o cambiarlo con un Periodo Especial de Inscripción (SEP). Válido únicamente si se presenta alguna de las circunstancias previstas por ley: 

  • Pérdida de la cobertura de Medicaid
  • Pérdida de la cobertura del empleador
  • Cambio de lugar de residencia
  • Matrimonio o divorcio
  • Cambio de estatus migratorio
  • Adopción o nacimiento de un hijo
  • Recuperación de la libertad (luego de salir de prisión)

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Precios de los seguros de salud

Los precios de los seguros médicos varían según el plan elegido en concreto. Por lo general, los más baratos suelen ser los Obamacare. El precio del plan disminuye al restar el crédito fiscal otorgado (según los ingresos y/o conformación de la familia).   

Al mes, el costo de un plan Obamacare oscila entre $0 y $60 y el de un plan médico privado entre $300 y $1.000. El costo de un plan a corto plazo (short term) de Trump Care oscila entre unos $100 en adelante. 

mercado de los seguros medicos en tennessee
mercado de los seguros médicos en ohio
mercado de los seguros medicos en georgia

Factores que determinan los precios de
los seguros médicos

Para calcular el precio de un seguro médico se tienen en cuenta algunos factores como:

  • Edad del(los) beneficiario(s)
  • Ubicación geográfica de residencia (localidad)
  • Tipo de seguro médico (bronce, plata, oro, platino)
  • Compañía aseguradora

Otros factores que pueden influir en el cálculo:

  • categoría de los planes
  • si la persona califica para obtener los créditos fiscales, que podrán reducir el costo de las primas.

Categorías de los planes de seguros de salud

En el Mercado, los planes de salud aparecen divididos en 4 categorías. Estas determinan qué porcentaje del costo de los servicios asume la compañía aseguradora y cuál la persona beneficiada por su parte.

Esta nomenclatura no guarda relación con la cantidad o la calidad del cuidado médico que brindan.

Las 4 categorías toman nombre de metales, según su nivel:  

  • Platino
  • Oro
  • Plata
  • Bronce

Las dos primeras constan de primas más altas. En estos casos el seguro médico paga un porcentaje mayor de los costos de atención médica de la persona. Las dos últimas tienen primas más bajas. ¿Cómo saber qué nivel es mejor? Depende de cada persona: de sus necesidades específicas, y del presupuesto disponible.

¿Cómo hacer una correcta selección de
un plan de salud?

No es cuestión de conseguir el plan de salud más barato. Debemos evaluar bien los deducibles, copagos (o pagos compartidos) y gastos máximos de bolsillo. También debemos considerar:

  • El nivel de metal de cada plan
  • Los costos totales en cuidado de salud de cada plan:
  • Las redes cubiertas por cada plan:

Para orientarse, los interesados pueden consultar el resumen de beneficios, un directorio de proveedores, y/o una lista de medicamentos cubiertos por cada plan.  Y en Majusa Insurance te ayudamos con estos detalles de los seguros médicos.

preguntas frecuentes sobre los seguros médicos

Las compañías aseguradoras no pueden modificar los precios de los planes de salud a causa de enfermedades preexistentes del cliente. Tampoco pueden negarse a brindarle cobertura por esta razón. Este es uno de los beneficios ganados con la ACA (Obamacare).

De incumplir el pago de una prima, el beneficiario tiene un periodo de gracia de 30 días. (Si el contrato no establece otros plazos). Después, le pueden cancelar el seguro. Ello significa la pérdida de toda la cobertura del plan.

 

 

La cancelación del seguro no es irreversible mientras la aseguradora no comunique al cliente la finalización del contrato. Pero esto ocurrirá si el cliente no ha pagado al cumplirse un mes tras el impago.

Los seguros médicos entran en vigor entre 15 y 30 días después de su compra, en dependencia del contrato. Pero una vez activado, aún queda determinado tiempo para que el beneficiario pueda disfrutar de su cobertura a plenitud. Este lapso tiene por nombre “periodo de carencia”.

Por lo general, el período de carencia suele abarcar entre 6 a 10 meses. Pero la extensión varía en dependencia del servicio en específico y de la aseguradora.

Todas las personas tienen derecho a acceder a evaluación y tratamiento médicos de emergencia, incluso si no pueden pagarlos. Así lo garantiza la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de parto. Ello aplica incluso para personas sin seguro médico o con seguro insuficiente.

Por ley, los hospitales reciben fondos de Medicare. Y tienen la obligación de ofrecer servicios de emergencia  a cualquier persona. 

Sí, dentro del Periodo de Inscripción Abierta, entre el 1º de noviembre y el 15 de diciembre. Fuera de estas fechas, puede hacerlo mediante un Periodo Especial de Inscripción.

Para obtenerlo debe acreditar la ocurrencia de un evento de vida contemplado por la ley. De no tener un evento de vida calificado, debe esperar al próximo Periodo de Inscripción Abierta.

Hasta 2018, quien pudiera pagar seguros médicos y decidiera no hacerlo, se exponía a pagar el Pago de Responsabilidad Compartida. De forma individual, al presentar sus impuestos federales. Dicha multa también era conocida como “penalidad” o “mandato individual”.

La multa quedó sin efecto desde el año del plan 2019. En estos momentos, no es obligatorio tener seguros médicos en los Estados Unidos.

Prima: factura mensual que paga la persona a su aseguradora, use o no servicios médicos, para mantener activo su plan de salud.

Copago: pago que debe realizar la persona, de su bolsillo, al momento de recibir atención médica.  

Gastos máximos de bolsillo: en inglés, “Out Of Pocket Maximum”. Límite de dinero que la persona debe pagar por servicios sanitarios cuando tiene cobertura de seguros médicos. Cuando haya pagado ese monto, la aseguradora cubrirá el 100% de los servicios incluidos en su cobertura.

Deducible: cantidad de dinero a pagar antes de que la aseguradora cubra su parte en los costos de los servicios médicos. Queda estipulada desde el inicio y no varía. La mayor parte de los pagos realizados suman hasta cumplir con el deducible. Desde ese punto, la aseguradora comienza a pagar el porcentaje correspondiente, según lo contratado.